지역사회 간호사가 알아야 할 사례 관리에 대해 알아보아요

지역사회 사례관리 이미지

 

지역사회 사례관리는 지역사회 내 도움이 필요한 사람(예: 저소득층, 독거노인, 장애인 등)에게 필요한 복지·보건·의료 서비스를 연결하고 조정해주는 활동입니다. 쉽게 말하면, '필요한 도움을 받을 수 있게 도와주는 복지 코디네이터' 역할입니다.

 

1. 지역사례 사례관리 설명

구분	설명
대상자	도움이 필요하지만 스스로 해결하기 어려운 주민(예: 고독사 위험 노인, 만성질환자, 중장년 1인가구 등)
주요 활동	① 대상자의 어려움 파악 ② 필요한 서비스 연결(보건소, 복지관, 병원 등) ③ 여러 기관과 협력 ④ 주기적으로 모니터링하고 조정
목표	대상자가 지역사회 안에서 건강하고 자립적인 삶을 살 수 있도록 돕는 것
예시	- 김 할머니가 치매와 고혈압이 있음 → 사례관리사가 방문해서 건강 상태 확인 → 방문간호, 식사배달, 주거개선 연계 → 주기적으로 상태 확인하며 지원 유지

 

2. 지역사회 사례관리의 5대 원칙

원칙	정의	예시
지속성	일정 기간 동안 꾸준히 관리하고 지원함	독거노인 김 씨에게 6개월 이상 정기 방문을 하며 건강과 생활 상태를 점검하고 서비스 조정
포괄성	다양한 욕구를 한 번에 고려하여 지원함	경제적 어려움뿐 아니라, 정신건강, 주거환경, 사회적 고립 등 다양한 문제를 함께 파악하고 해결
통합성	여러 기관과 연계하여 협력적으로 지원함	보건소, 복지관, 자활센터, 병원 등과 협력하여 한 사람에게 필요한 다기관 서비스 제공
개별성	대상자의 특성과 상황에 맞춘 맞춤형 서비스 제공	중장년 남성 A씨는 음주 문제와 실직 경험이 있어, 정신건강상담과 직업재활을 함께 연계함
책임성	사례관리자가 책임을 갖고 서비스를 조정하고 결과까지 관리	서비스 연계 후에도 대상자의 상태를 추적하며, 문제가 해결될 때까지 지속적으로 관리 및 보고

 

3. 지역사회간호사의 주요 역할

역할	정의	예시
옹호자 (Advocate)	대상자의 권리와 복지를 보호하고 대변	의료비 부담으로 치료를 포기하려는 노인을 대신해 공공의료지원제도를 안내하고 신청 지원
교육자 (Educator)	건강 관련 정보를 제공하고 바람직한 행동을 교육	고혈압 관리 프로그램에서 대상자에게 저염식 식단, 운동법, 약 복용 방법을 교육
조정자 (Coordinator)	다양한 자원과 기관 간 서비스를 연결하고 조율	퇴원 후 거동 불편한 환자에게 방문간호, 도시락 배달, 물리치료를 연계하여 통합적 지원
촉진자 (Facilitator)	주민 참여와 자율성을 유도하고 돕는 역할	마을주민을 대상으로 건강동아리를 조직하고, 주민이 스스로 건강문제를 해결하도록 유도
관리자 (Manager)	프로그램을 계획하고 실행하며 조직 운영을 담당	지역사회 금연캠페인을 기획하고 예산과 인력을 배치하여 수행
재정 및 결과 관리자 (Fiscal and Outcomes Manager)	비용 대비 효과를 분석하고, 사업성과를 평가	지역 만성질환 관리사업의 예산 대비 효과 분석 후, 정책 제안 보고서를 작성
사회적 관리자 (Social Marketer)	주민의 인식을 변화시키기 위해 건강 정보를 설득력 있게 전달	전염병 예방을 위해 지역 라디오, 포스터, SNS 등을 활용해 마스크 착용의 필요성 강조
연구개발자 (Researcher)	지역사회 건강 문제를 파악하고 근거 기반 프로그램 개발	청소년 비만 실태를 조사하고, 이를 바탕으로 맞춤형 건강증진 프로그램을 개발·평가

 

4. 사례관리과정 단계

단계	설명	예시 (고혈압과 우울 증상이 있는 독거노인 사례)
1. 사정 (Assessment)	대상자의 건강, 심리, 환경, 경제적 상태 등 전반적 정보 수집	보건소 방문 시 김 간호사가 독거노인 박씨의 혈압 상승, 우울 증상, 소득 부족, 사회적 고립 등을 확인
2. 계획 (Planning)	확인된 문제를 바탕으로 목표 설정 및 맞춤형 서비스 계획 수립	건강관리(방문간호), 정서지원(상담 연계), 경제지원(기초생활수급 신청) 등의 계획 수립
3. 수행 (Implementation)	계획에 따라 실제로 서비스를 제공하고 자원을 연결	방문간호를 주 1회 실시하고, 정신건강복지센터와 상담 연계, 복지과와 생계비 지원 연계
4. 점검 (Monitoring)	계획대로 서비스가 진행되는지 확인하고 필요시 조정	박씨의 혈압 변화, 상담 참여 여부, 영양상태 등을 월 1회 점검하며 서비스 조정
5. 평가 및 종결 (Evaluation & Termination)	사례관리 목표 달성 여부를 평가하고 종결을 결정	혈압이 안정되고 정서적 지지 체계가 형성되어 자립 가능 판단, 서비스 종결 후 추후 1회 재방문 확인 예정

 

사례관리 과정 이미지

 

 

5. 사례관리 문제 풀어볼까요?

1) 보건소 간호사인 김 간호사는 고혈압과 만성질환으로 거동이 불편한 독거노인 박씨를 대상으로 사례관리를 시작했다. 김 간호사는 주 1회 직접 방문하여 혈압을 측정하고, 영양 상태와 정서적 지지를 확인한 후 지역복지기관과 연계하여 도시락 배달 서비스를 연결했다. 또한 정신건강센터와 협력하여 우울 척도 검사 및 상담을 의뢰하였고, 매월 사례회의를 통해 관리 상황을 점검하고 있다.

이 사례에서 사례관리의 원칙으로 가장 적절하게 설명된 것은?A. 개별성이 부족하여 표준화된 서비스로 개선해야 한다.

1. 방문보다 병원 의뢰 중심으로 전환해야 한다.
2. 포괄성과 통합성을 적용한 사례관리이다.
3. 단기적 개입으로 목표 달성이 명확하다.
4. 대상자의 자립 가능성을 배제한 사례이다.

   정답: 3번. 포괄성과 통합성을 적용한 사례관리이다.

• 이유: 대상자의 복합적 문제(건강, 영양, 정서)를 다양한 기관과 협력하여 해결하였고, 다양한 서비스가 함께 제공되었기 때문에 포괄성과 통합성이 잘 드러난다.

2) 다음 중 지역사회 간호에서 ‘지속성’의 원칙을 가장 잘 반영한 예는?

1. 1회 방문 후 퇴원 교육 제공
2. 보건교육 전단지를 마을회관에 배치
3. 월 2회 방문하여 건강상태를 지속적으로 확인
4. 고위험군 발굴 후 관할 복지기관에 인계
5. 응급 시 병원으로 이송

  정답: 3번. 월 2회 방문하여 건강상태를 지속적으로 확인

• 이유: 지속성은 단발성 개입이 아닌, 일정 기간 동안 꾸준한 관계 형성과 모니터링이 포함된다.

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