“지불방식이 의료행태를 결정한다.” 진료비 지불보상제도 알아보기

지료비 지불보상제도

“여러분은 병원에 갔을 때 진료비가 어떻게 계산되는지 궁금해본 적 있나요?
우리가 병원에서 받는 진료나 수술, 검사 등은 단순히 의료행위로 끝나는 것이 아니라,
‘어떻게 보상받고, 누구에게 얼마를 지불할 것인가’에 따라
의료의 방향과 질이 달라지기도 합니다.

오늘은 바로 그 핵심 시스템인 ‘진료비 지불보상제도’에 대해 알아보려 합니다.
이 제도는 단순한 청구 방식이 아니라,
의료 서비스의 효율성, 형평성, 질에까지 영향을 주는 중요한 요소입니다.”

 

1. 진료비 지불보상제도 비교표

제도 유형	개념 설명	장점	단점	실제 예시 (국가/제도)
행위별 수가제	- 제공한 의료행위 하나하나에   대해 보상 - 많이 진료할수록 수입 증가	- 의료기관 수입 예측 쉬움 - 진료 동기 유발	- 과잉진료 유발 가능성 - 비용 증가 - 질보다는 양 중심	대한민국 건강보험 대부분, 미국 일부
포괄수가제	- 질병별로 진료 단위별로   묶어서 일정 금액만 지불 - 입원/수술 등 포함	- 비용 통제 용이 - 과잉진료 억제	- 의료 질 저하 우려 - 환자 복잡성 반영 어려움	한국 DRG제도, 독일 DRG, 미국 Medicare
인두제	- 환자 1인당 정액 지급   (월 또는 연 단위) - 진료 횟수와 무관한 보상	- 예방중심 진료 유도 - 과잉진료 억제 - 예측 가능 재정운영	- 과소진료 가능성 - 중증환자 회피 위험	영국 NHS GP제도, 캐나다 1차의료
봉급제	- 의료인이 정해진 월급을 받고  진료 제공	- 과잉진료 억제 - 업무안정성 보장	- 진료의욕 저하 가능 - 성과 연계 부족	국공립병원 의사, 군 병원, 쿠바
총액계약제	- 일정 기간 동안 의료기관에   총액 한도 예산 부여 - 실적 상관없음	- 지출 통제 효과 큼 - 예산 예측 쉬움	- 진료의 질 감소 우려 - 대기시간 증가 가능	대만, 캐나다 병원, 프랑스 병원

 

2. 사례별 예시

제도명	실제 상황 예시
행위별 수가제	의사가 환자에게 혈액검사, 엑스레이, 주사 등을 각각 시행하고 각각 청구
포괄수가제	맹장 수술 환자에게 정해진 ‘맹장염 진료비’로 수술부터 퇴원까지 한 번에 지급
인두제	예를 들어 주치의가 1,000명의 환자 등록을 관리하고, 매달 1인당 20,000원을 정액으로 받음
봉급제	공공병원의 의사가 근무시간 동안 몇 명을 보든 정해진 급여를 받음
총액계약제	A병원은 한 해 동안 총 100억 원의 진료비 예산이 정해져 있고 그 범위 내에서 진료

 

3. 진료비 지불보상제도별 상세비교

제도 유형	특징	지불 기준	의료제공자위험부담	비용 관리 효과	서비스량 영향	의료서비스 질영향
행위별 수가제	진료, 검사 등 개별 행위별로 수가 부과	행위 단위	낮음	낮음	증가 (과잉진료 유도)	질 향상 가능 (하지만 양 중심)
포괄 수가제	질병 단위로 묶어 일정 금액만 지불 (입원기간·처치 포함)	질병 단위	중간~높음	높음	감소 또는 최소화	질 저하 우려 (비용 억제 중심)
인두제	환자 1인당 고정 금액 지급진료 횟수와 무관	환자 수 단위	높음	중간	감소 (과소진료 우려)	질 유지 또는 저하 가능성
봉급제	고정된 급여 형태의 보상	고정 급여	없음	낮음	감소 (진료 동기 약화 가능)	질 유지 또는 저하 가능성
총액 계약제	기관에 일정 기간 총 예산 한도 설정	총액 예산	높음	매우 높음	감소 또는 제한적 유지	질 저하 우려 (과소진료 가능)

 

4. 진료비 지불보상제도 쉽게 예를 들어 설명하기

제도 유형	쉽게 이해하는 예시 설명
행위별 수가제	-  “진료한 만큼 돈 받는 방식”예: 병원에서 환자가 내원하면 의사는 진찰료, 엑스레이, 주사 등 진료 행위 하나하나를 청구합니다. - 마치 식당에서 메뉴를 따로 주문하고 계산하는 것과 같아요. 주스, 샐러드, 스테이크 다 따로 결제!
포괄 수가제	- “질병별로 정해진 금액을 받는 방식”예: 맹장 수술 환자는 어떤 병원이든 ‘맹장’이라는 질병 기준으로 고정 금액만 병원이 받습니다. - 마치 정식메뉴 세트처럼 구성: 밥+국+반찬을 세트로 정해진 가격에 먹는 것과 같아요.
인두제	-  “환자 1명당 정해진 금액을 받는 방식”예: 의사가 100명의 환자를 담당하면, 환자가 병원에 오든 안 오든 1인당 매달 2만원씩 정액 수입을 받습니다. - 마치 학원에서 정해진 학생 수만큼 매달 수강료를 받는 것과 유사해요.
봉급제	- “월급 받는 의사”예: 국립병원이나 군병원의 의사는 진료를 얼마나 하든 관계없이 정해진 급여를 받습니다. - 마치 회사원이 일한 시간에 관계없이 매달 정해진 월급 받는 것과 같아요.
총액 계약제	- “예산 한도 내에서 병원 운영”예: A병원이 1년간 정부로부터 총 10억 원의 예산을 미리 받아서 진료합니다. 이 범위 안에서만 인건비·약값 등 모두 처리해야 합니다. - 마치 한 달 용돈 30만 원 안에서 밥도 사고 영화도 보고 써야 하는 것과 같아요. 예산 초과 금지!

 

5. 간단하게 한문장으로 정리해보면!!!

• 행위별 수가제: 많이 하면 많이 번다! → 진료 ‘양’ 중심
• 포괄수가제: 진료를 묶어서 하나의 가격 → 진료 ‘효율’ 중시
• 인두제: 사람 수대로 정액 받기 → ‘예방중심’ 유도
• 봉급제: 고정 월급 받기 → ‘안정성’ 있지만 동기 부족 가능
• 총액계약제: 정해진 한도 내에서 병원 운영 → ‘예산 절약’ 중시

6. 사례 기반 문제 풀어볼까요?

 1) 한 대학병원은 정부로부터 연간 100억 원의 진료 예산을 미리 배정받았다. 병원은 이 예산 내에서 인건비, 약제비, 진료비 등

     모든 비용을 조절해야 하며, 예산을 초과할 경우 별도 보상을 받을 수 없다. 이 병원이 적용받는 지불 보상제도는 무엇인가?

    A. 총액계약제
   B. 행위별 수가제
   C. 포괄수가제
   D. 인두제
   E. 봉급제

   정답: A. 총액계약제

 

2)  박 간호사는 민간병원에 근무 중이다. 병원은 환자가 방문할 때마다 진료, 혈액검사, 주사, 처방 등 개별 서비스마다 수가를 청구      하고 있으며, 진료 횟수가 많아질수록 수익이 높아진다. 이 병원의 지불 보상 방식은 무엇인가?

   A. 인두제
  B. 포괄수가제
  C. 총액계약제
  D. 봉급제
  E. 행위별 수가제

  정답: E. 행위별 수가제

 

“무엇을 어떻게 보상하느냐에 따라, 의료는 달라집니다.”